7 Diferencias entre deducible y gasto máximo de bolsillo

Escrito por

Redaction Team
abril 3, 2025
Desarrollo Profesional, Finanzas personales

Entender los deducibles y los gastos máximos de bolsillo

Al elegir un plan de seguro médico, es esencial comprender la diferencia entre una franquicia y un desembolso máximo. Estos dos factores de coste determinan cuánto tienes que pagar por los servicios sanitarios antes de que tu compañía de seguros empiece a cubrir los gastos. Aunque están relacionados, tienen finalidades distintas e influyen de manera diferente en tus gastos médicos totales.

1. Definición: Qué cubren

Una franquicia es la cantidad que pagas por los servicios sanitarios antes de que tu seguro empiece a pagar. Esto significa que debes cubrir por adelantado una determinada parte de tus gastos médicos antes de que el seguro empiece a pagar. Por ejemplo, si la franquicia de tu seguro médico es de 1.500 $, tendrás que pagar esta cantidad de tu bolsillo antes de que tu seguro empiece a cubrir una parte de tus facturas.

Por otra parte, el desembolso máximo es el importe total que tienes que pagar en un periodo de la póliza (normalmente un año) antes de que tu seguro cubra el 100% de los gastos restantes. Incluye la franquicia, los copagos y el coseguro, pero no la prima mensual.

2. Los deducibles deben cumplirse primero

Una de las principales diferencias entre las franquicias y los desembolsos máximos es el tiempo. Debes alcanzar la franquicia antes de que tu seguro médico empiece a pagar los servicios cubiertos, salvo la atención preventiva, que suele estar cubierta independientemente de que hayas alcanzado la franquicia.

Una vez alcanzada la franquicia, normalmente seguirás teniendo algunos gastos de tu bolsillo, como copagos y coseguro, que contribuyen a tu desembolso máximo.

3. Los copagos y los coseguros cuentan de forma diferente

Los copagos y el coseguro son dos costes adicionales que se aplican a los gastos de tu bolsillo, pero funcionan de forma diferente cuando se trata de franquicias y gastos máximos:

Copagos: Importe fijo que pagas por un servicio cubierto, como una consulta médica de 20 $. Normalmente, los copagos no cuentan para la franquicia, pero sí para el máximo de gastos de tu bolsillo.
Coseguro: Porcentaje del coste que pagas una vez satisfecha la franquicia. Por ejemplo, si tu coseguro es del 20%, pagas el 20% de la factura y tu seguro cubre el 80% restante. El coseguro se aplica a tu desembolso máximo, pero sólo se hace efectivo una vez alcanzada la franquicia.

4. La cuantía de las franquicias puede variar

Los planes de salud vienen con distintas cantidades deducibles que pueden variar, ya que algunos planes ofrecen una franquicia más baja a cambio de primas mensuales más altas. dependiendo del tipo de seguro que elijas. Un plan de salud con franquicia elevada (HDHP) suele tener una prima mensual más baja, pero exige que pagues una cantidad más elevada de tu bolsillo antes de que el seguro empiece a cubrir los gastos, lo que suele dar lugar a una franquicia más elevada. Un plan con franquicia baja tiene una prima mensual más alta, pero reduce la cantidad que debes pagar por adelantado por los gastos médicos.

5. Los gastos máximos de bolsillo limitan el gasto total

Tu desembolso máximo limita lo que pagas por los servicios sanitarios cubiertos en un año. Una vez que alcanzas el máximo de gastos de tu bolsillo, tu seguro cubre el 100% de los gastos subvencionables durante el resto del año.

Por ejemplo, si tu desembolso máximo es de 5.000 $ y ya has pagado 5.000 $ en deducibles, copagos y coseguro, tu plan de seguro cubrirá totalmente los gastos sanitarios adicionales durante el resto del año de vigencia de la póliza.

6. Los deducibles se reajustan anualmente

Las franquicias del seguro médico se reajustan al inicio de un nuevo año de póliza. Esto significa que tendrás que volver a alcanzar tu franquicia, lo que puede hacer que tengas que pagar de tu bolsillo determinados servicios. antes de que el seguro empiece a cubrir los gastos en el nuevo año.

El desembolso máximo también se reajusta anualmente, lo que significa que tendrás que volver a pagar hasta el límite de tu plan cada año antes de que se aplique la cobertura total.

7. Diferentes repercusiones en las facturas médicas

Si sólo necesitas atención médica ocasional, es posible que no alcances la franquicia en un año determinado, y que tu seguro no cubra mucho más allá de los servicios de atención preventiva antes de que entre en vigor tu seguro médico.

Sin embargo, si tienes gastos médicos elevados, acabarás alcanzando el máximo de gastos de tu bolsillo, lo que garantiza que el seguro cubra los servicios antes de que tu seguro médico empiece a pagar. El 100% de los servicios cubiertos pueden estar disponibles después de que alcances el máximo de gastos de tu bolsillo. más allá de ese punto. Comprender estos costes ayuda a elegir el mejor plan de seguro en función de tus necesidades de asistencia sanitaria y tu presupuesto.

Elegir el plan adecuado a tus necesidades

Al elegir un plan de seguro médico, ten en cuenta la frecuencia con la que visitas al médico, si tienes afecciones médicas continuas y tu capacidad económica para hacer frente a los gastos de tu bolsillo. Una cuenta de ahorros sanitarios (HSA) puede ayudarte a compensar algunos de los costes de un plan sanitario con franquicia elevada, al permitirte ahorrar, libre de impuestos, para gastos médicos y reducir la cantidad que tienes que pagar de tu bolsillo.

Entender las franquicias y los gastos máximos de bolsillo te ayuda a tomar una decisión informada sobre tu cobertura de seguro médico, asegurándote de que estás preparado económicamente para los gastos médicos a lo largo del año.

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